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紫阳县医疗保障局涉企行政检查事项表

时间：2025-03-07 08:55来源：紫阳县医疗保障局
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序号 行政检查
事项名称 		实施依据 责任事项 实施主体 备注
1 对纳入医保目录的药品、医用耗材价格进行监测和成本调查 《中华人民共和国药品管理法》第八十四条 国家完善药品采购管理制度，对药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为，维护药品价格秩序。第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。                                                    履责方式：
1.检查阶段责任：按照法律、法规、规章规定和法定程序实施检查。执法人员不得少于两人，并应当出示行政执法证件。
2.处置阶段责任：依法处置，不得违反法律、法规、规章的规定。
3.信息公开阶段责任：根据政务信息公开相关规定，按照法定程序办理信息公开事项。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
追责情形：
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.未按规定权限、程序实施检查的；
2.未按规定将检查情况和处理结果记录、归档的；
3.放弃、推诿、拖延、拒绝履行检查职责的；
4.对检查中发现的违法行为隐瞒、包庇、袒护、纵容、不予制止和纠正的：
5.行政机关违法实施行监督检查，给相对人合法权益造成损害的；
6.其他违反法律法规等规定的行为。 		紫阳县医疗保障局
2 对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查 《中华人民共和国社会保险法》（主席令35号 2018年修改）                                                       
    第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。                            
    第七十七条 县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 		履责方式：
1.检查阶段责任：按照法律、法规、规章规定和法定程序实施检查。执法人员不得少于两人，并应当出示行政执法证件。
2.处置阶段责任：依法处置，不得违反法律、法规、规章的规定。
3.信息公开阶段责任：根据政务信息公开相关规定，按照法定程序办理信息公开事项。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
追责情形：
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.未按规定权限、程序实施检查的；
2.未按规定将检查情况和处理结果记录、归档的；
3.放弃、推诿、拖延、拒绝履行检查职责的；
4.对检查中发现的违法行为隐瞒、包庇、袒护、纵容、不予制止和纠正的：
5.行政机关违法实施行监督检查，给相对人合法权益造成损害的；
6.其他违反法律法规等规定的行为。 		紫阳县医疗保障局
3 医疗保险稽核 《中华人民共和国社会保险法》（主席令35号 2018年修改）                                                           
    第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。                            
    第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务 。                                                                                                 
    《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）                                                                             
    第三十条 经办机构应加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。
    《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令3号）                                                                   
    第二十九条 经办机构应加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核。
    《社会保险稽核办法》(劳动保障部令第16号)                                                                                
    第二条 本办法所称稽核指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。
    第三条 县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。
    第五条 社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关账册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。 
    第十二条 社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。 		履责方式：
1.检查阶段责任：按照法律、法规、规章规定和法定程序实施检查。执法人员不得少于两人，并应当出示行政执法证件。
2.处置阶段责任：依法处置，不得违反法律、法规、规章的规定。
3.信息公开阶段责任：根据政务信息公开相关规定，按照法定程序办理信息公开事项。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
追责情形：
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.未按规定权限、程序实施检查的；
2.未按规定将检查情况和处理结果记录、归档的；
3.放弃、推诿、拖延、拒绝履行检查职责的；
4.对检查中发现的违法行为隐瞒、包庇、袒护、纵容、不予制止和纠正的：
5.行政机关违法实施行监督检查，给相对人合法权益造成损害的；
6.其他违反法律法规等规定的行为。 		紫阳县医疗保障局
4 对两定机构（定点医院和定点零售药店）向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查 《中华人民共和国药品管理法》（主席令第18号 2019年修订）第八十六条 药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。                                                            《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）第十六条 定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。 履责方式：
1.检查阶段责任：按照法律、法规、规章规定和法定程序实施检查。执法人员不得少于两人，并应当出示行政执法证件。
2.处置阶段责任：依法处置，不得违反法律、法规、规章的规定。
3.信息公开阶段责任：根据政务信息公开相关规定，按照法定程序办理信息公开事项。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
追责情形：
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.未按规定权限、程序实施检查的；
2.未按规定将检查情况和处理结果记录、归档的；
3.放弃、推诿、拖延、拒绝履行检查职责的；
4.对检查中发现的违法行为隐瞒、包庇、袒护、纵容、不予制止和纠正的：
5.行政机关违法实施行监督检查，给相对人合法权益造成损害的；
6.其他违反法律法规等规定的行为。 		紫阳县医疗保障局
5 对定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出行为的检查 《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）                                               
    第三十条 定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
  参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。 		履责方式：
1.检查阶段责任：按照法律、法规、规章规定和法定程序实施检查。执法人员不得少于两人，并应当出示行政执法证件。
2.处置阶段责任：依法处置，不得违反法律、法规、规章的规定。
3.信息公开阶段责任：根据政务信息公开相关规定，按照法定程序办理信息公开事项。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
追责情形：
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.未按规定权限、程序实施检查的；
2.未按规定将检查情况和处理结果记录、归档的；
3.放弃、推诿、拖延、拒绝履行检查职责的；
4.对检查中发现的违法行为隐瞒、包庇、袒护、纵容、不予制止和纠正的：
5.行政机关违法实施行监督检查，给相对人合法权益造成损害的；
6.其他违反法律法规等规定的行为。 		紫阳县医疗保障局
6 对医疗保障基金风险评估、举报投诉线索等进行检查 《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）
第二十五条 医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。 		履责方式：
1.检查阶段责任：按照法律、法规、规章规定和法定程序实施检查。执法人员不得少于两人，并应当出示行政执法证件。
2.处置阶段责任：依法处置，不得违反法律、法规、规章的规定。
3.信息公开阶段责任：根据政务信息公开相关规定，按照法定程序办理信息公开事项。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
追责情形：
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.未按规定权限、程序实施检查的；
2.未按规定将检查情况和处理结果记录、归档的；
3.放弃、推诿、拖延、拒绝履行检查职责的；
4.对检查中发现的违法行为隐瞒、包庇、袒护、纵容、不予制止和纠正的：
5.行政机关违法实施行监督检查，给相对人合法权益造成损害的；
6.其他违反法律法规等规定的行为。 		紫阳县医疗保障局
7 对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督检查  《药品集中采购监督管理办法》（国纠办发〔2010〕6号）                                                                  
    第八条 价格管理部门负责监督管理药品集中采购过程中的价格、收费行为。                                           		履责方式：
1.检查阶段责任：按照法律、法规、规章规定和法定程序实施检查。执法人员不得少于两人，并应当出示行政执法证件。
2.处置阶段责任：依法处置，不得违反法律、法规、规章的规定。
3.信息公开阶段责任：根据政务信息公开相关规定，按照法定程序办理信息公开事项。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
追责情形：
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.未按规定权限、程序实施检查的；
2.未按规定将检查情况和处理结果记录、归档的；
3.放弃、推诿、拖延、拒绝履行检查职责的；
4.对检查中发现的违法行为隐瞒、包庇、袒护、纵容、不予制止和纠正的：
5.行政机关违法实施行监督检查，给相对人合法权益造成损害的；
6.其他违反法律法规等规定的行为。 		紫阳县医疗保障局
8 对医疗救助基金的监督检查  《社会救助暂行办法》（国务院令第649号 2019修订）                                                      
   第三条 国务院民政部门统筹全国社会救助体系建设。国务院民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门，按照各自职责负责相应的社会救助管理工作。
  县级以上地方人民政府民政、应急管理、卫生健康、教育、住房城乡建设、人力资源社会保障、医疗保障等部门，按照各自职责负责本行政区域内相应的社会救助管理工作。
  前两款所列行政部门统称社会救助管理部门。                        
    第五十七条 县级以上人民政府及其社会救助管理部门应加强对社会救助工作监督检查，完善相关监督管理制度。                                            《医疗保障基金使用监督管理条例》                                                                                      第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。 		履责方式：
1.检查阶段责任：按照法律、法规、规章规定和法定程序实施检查。执法人员不得少于两人，并应当出示行政执法证件。
2.处置阶段责任：依法处置，不得违反法律、法规、规章的规定。
3.信息公开阶段责任：根据政务信息公开相关规定，按照法定程序办理信息公开事项。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
追责情形：
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.未按规定权限、程序实施检查的；
2.未按规定将检查情况和处理结果记录、归档的；
3.放弃、推诿、拖延、拒绝履行检查职责的；
4.对检查中发现的违法行为隐瞒、包庇、袒护、纵容、不予制止和纠正的：
5.行政机关违法实施行监督检查，给相对人合法权益造成损害的；
6.其他违反法律法规等规定的行为。 		紫阳县医疗保障局
9 对纳入基本医疗保险基金制度范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》（主席令第38号）                                                                    
    第八十七条 县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）
    《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）                                                                
    第二十二条 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 		履责方式：
1.检查阶段责任：按照法律、法规、规章规定和法定程序实施检查。执法人员不得少于两人，并应当出示行政执法证件。
2.处置阶段责任：依法处置，不得违反法律、法规、规章的规定。
3.信息公开阶段责任：根据政务信息公开相关规定，按照法定程序办理信息公开事项。
4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。
追责情形：
因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任：
1.未按规定权限、程序实施检查的；
2.未按规定将检查情况和处理结果记录、归档的；
3.放弃、推诿、拖延、拒绝履行检查职责的；
4.对检查中发现的违法行为隐瞒、包庇、袒护、纵容、不予制止和纠正的：
5.行政机关违法实施行监督检查，给相对人合法权益造成损害的；
6.其他违反法律法规等规定的行为。 		紫阳县医疗保障局
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