2022年1月14日下午15时51分左右，紫阳县民心水路客运有限公司名下运航78号船舶从焕古行驶至紫阳途中，在和平水域与汉江右岸山体发生触碰事故，事故造成2人死亡，4人受伤。事故发生后，县委、县政府高度重视，立即组织县公安局、县交通局、县应急局、县消防救援大队等部门赶赴现场进行救援。

 2022年1月16日，经县政府同意，由县纪委监委、县公安局、县应急局、县交通局抽调人员组成“1.14”快艇倾覆事故调查组，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的要求，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，全面开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、查验资料、座谈了解等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，依法对事故相关责任单位及责任人提出了处理建议和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

 一、事故单位及相关人员基本情况

 1.紫阳县民心水路客运有限公司，法人代表：肖德*，股东：刘正*、刘泽*，注册资本：陆万元人民币，经济类型：集体联营。该公司主要从事水路旅客运输、货物运输，持有安康市航务管理局2019年4月22日审批的《水路运输许可证》，有效期截至2024年4月21日止。

 2.运航78号船舶为高速客船，船体质量为增强纤维，船长5.45米，型宽1.80米，型深0.88米，总吨2，净吨1，主机功率44.10千瓦，推进器种类为舷外挂桨机,乘客定额7人，船员人数1人;该船持有《船舶检验证书》，证书编号20217105****，船舶识别号CN2012283****，船检登记号2012F210****，船舶适航证书有效期至2022年05月30日;该船持有《船舶国籍证书》，证书编号17DJ014****,本证书有效期至2024年03月25日; 该船持有《船舶所有权登记证书》，证书编号11B005****,船舶所有人为紫阳县民心水路客运有限公司，取得所有权日期2013年06月07日，无抵押、租赁登记记录;该船持有《船舶营业运输证》，证书编号安紫SN132，证书有效期至2023年11月05日,年审至2022年5月31日；该船舶保险于2021年10月19日到期，截止事故发生时未续保。

 3.船员及持证情况

  刘泽*，男，50岁，紫阳县民心水路客运有限公司负责安全工作的经理，为紫阳县民心水路客运有限公司股东。

  事发时刘泽*为运航78号船舶驾驶员，持有《中华人民共和国内河船舶船员适任证书》三类驾驶员证书（编号为61242519711207***X）有效期截止日期2023年11月15日。

  4.事故船舶装载情况

 事故发生时该船舶司乘人员共6人，其中驾驶员为刘泽*，乘客为徐煜*、王念*、祝*、周*、王日*。事故造成王日*、刘泽*死亡,具体情况如下：

刘泽*，男，50岁；徐煜*，男，36岁；王念*，男，45岁；祝 *，女，49岁；周 *，女，37岁；王日*，女，54岁；

 二、事故发生经过、救援情况

 （一）事故发生经过

  2022年1月14日15时40分左右，刘泽*驾驶运航78号船舶，搭乘徐煜*等5名乘客从焕古码头驶出，沿汉江下行驶往紫阳港码头。约15时51分左右，运航78号船舶行驶至紫阳县城关镇和平村樱桃沟水域，沿着汉江右岸岸边向紫阳方向行驶，到达事发水域时船舶突然向右冲上岸坡与右岸山体发生触碰，致使船舶向左侧翻后沉入水中，导致运航78号船舶翻沉，司乘人员6人全部落水。

 运航78号船舶侧翻后，驾驶员刘泽*、乘客徐煜*2人自救上岸，随即船舶沉入水中，驾驶员刘泽*先潜入水中从舱室取出救生衣并拉出祝*，然后再潜入水中救出周*，第三次潜入水中救援王日*过程中，王念*自己抱着救生衣漂出水面，刘泽*和王日*没再露出水面。

（二）事故救援情况

 紫阳县民心水路客运有限公司名下快捷88号船舶于16时10分左右路过事故现场，驾驶员刘正*靠岸，将漂在水中的王念*拉上船舶，对溺水人员周*现场控水和心肺复苏，同时和120联系，并将落水获救的4人送至紫阳县人民医院救治。

 2022年1月14日16时03分，接到110接警平台电话后，紫阳县交通运输局立即启动《水上交通应急救援预案》，同时组织救援力量赶赴现场，开展事故救援，县公安局、县交通局、县应急局、县消防救援大队等部门相关领导及工作人员于16时20分赶到事故现场。到达现场后救援人员立即对两名落水人员进行搜救，确定沉船位置并立即联系潜水员。21时30分，5名潜水员到达事故现场，于1月15日0时10分将王日*打捞上岸，1时50分将刘泽*打捞上岸。

 2022年1月15日14时50分，县交通运输局调配陕紫阳货0227号对运航78号船舶进行打捞作业，于1月15日16时10分将运航78号船舶打捞上岸。

 三、事故造成的损失情况

 1.人员损失

 本次事故共造成6人落水，4人获救，2人溺水死亡。

  死者：刘泽*，男，50岁，紫阳县民心水路客运有限公司负责安全工作经理，公司股东，运航78号驾驶员、船舶所有人。

  死者：王日*，女，54岁，紫阳县焕古镇人民政府干部。

  2.船舶损失

  运航78号船舶右舷距船头1.4米处侧板横向撕裂，长度11cm，右舷距船头1.66米处侧板横向撕裂，长度11cm，右舷侧板中部破洞，长度70cm，宽度10cm，全船沉入水底，机舱设备浸水，船舶已无修复价值。

 3.直接经济损失约10万元（不含死者王日平的工伤理赔，工伤理赔认定工作还在进行中）。其中：运航78号船舶全损约15000元整、搜救费用15000元、潜水员费用60000元整、4名落水人员医疗费用 10000元。

4.事发水域未造成污染。

  四、事故原因和事故性质

 （一）直接原因

刘泽*作为紫阳县民心水路客运有限公司负责安全工作的经理，自我安全防护意识淡薄，驾驶船舶不遵守《中华人民共和国内河避碰规则（2003年修改）》第六条之规定，驾驶员在事发时段，有接打电话行为，未有效的对航道采取持续瞭望，未及时发现右岸岸坡，导致面对危险来不及采取有效措施。未遵守《中华人民共和国内河避碰规则（2003年修改）》第七条之规定，航行过程中距右岸边过近，且未采取安全航速，导致事故发生时船舶无足够的缓冲水域进行避让，船舶触碰右岸山体后侧翻沉没，导致事故发生。

（二）间接原因

 紫阳县民心水路客运有限公司安全生产主体责任落实不到位，公司日常安全管理混乱，未设立安全生产管理机构，导致安全生产工作管理流于形式，主要负责人、分管安全工作经理履职不到位，在明知公司安全生产主体责任落实不到位、无抗风险能力的情况下依然营运，没有认识到安全生产的重要性，未督促、检查本单位的安全生产工作，导致生产安全事故隐患长期存在，是造成本次事故的间接原因。

（三）事故性质

 该起事故造成2人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）的有关规定，属一般生产安全事故。

 五、事故责任认定及处理建议

 1.刘泽*：对事故发生负有直接责任。鉴于本人已在事故中遇难，建议不再追究其相关责任。

 2.紫阳县民心水路客运有限公司：企业安全生产责任制体系不健全，未设立安全生产管理机构，安全管理规章制度不健全，对公司名下的营运船舶驾驶员、船员安全教育培训不到位，安全隐患排查整治不到位,导致事故发生，在此次事故中负有责任,建议由紫阳县应急管理局按照《安全生产法》对其进行处罚。

 3.肖德*：紫阳县民心水路客运有限公司法人代表、主要负责人。在公司不具备安全营运的条件下带病营运，未建立健全和落实公司的安全生产主体责任，履行企业主要负责人安全生产管理职责不到位，对相关的安全生产制度执行不到位，在此次事故中负有责任。建议由紫阳县应急管理局按照《安全生产法》对其进行处罚。

 4.县水路交通服务中心作为水路客运企业的安全生产指导服务部门，未严格执行《安全生产法》“三管三必须”的要求，在明知该公司安全生产主体责任落实不到位的情况下，依然让该公司带病长期营运,负有日常监管不到位的责任，建议由县纪委监委对紫阳县水路交通服务中心相关责任人依纪依规做出处理。

 5.县交通运输综合执法大队日常开展水路交通巡查执法检查和执法宣传力度不够，导致少数船舶驾驶员安全意识淡薄，存在水路交通违章驾驶、保险不齐等营运现象，负有执法监管不到位的责任。建议由县纪委监委对县交通运输综合执法大队相关责任人依纪依规做出处理。

 6.紫阳县交通局对下属单位的业务工作监管、执法检查指导不够到位，安全生产工作的安排部署仅停留在会议、文件安排，深入一线开展检查、调研不够，负有领导责任，建议由县纪委监委对县交通局相关责任人依纪依规做出处理。

 六、事故应吸取的教训及整改措施

 为深刻吸取本次事故教训，强化落实生产经营单位的安全生产主体责任，增强安全意识，防范和减少各类事故，特提出如下防范建议：

（一）吸取事故教训，开展事故隐患排查治理。紫阳县民心水路客运有限公司要深刻汲取事故教训，深刻分析事故原因，认真落实好安全生产相关法律法规，全面履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位。同时加强安全生产工作制度建设并抓好落实，规范从业人员安全行为，并举一反三，对安全生产隐患进行认真排查，确保安全隐患整改到位，坚决遏制水路交通安全生产事故发生，确保营运安全。

（二）严格落实行业监管责任，切实强化行业领域安全监管力度。县交通局要全面贯彻落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”规定，全方位地开展安全生产大检查工作，强化水路交通的安全管理，全面排查事故隐患，做到隐患整改到位，要严厉打击各类水上交通运输违规违法行为。进一步夯实企业安全生产主体责任，坚决杜绝客运企业违规营运和船舶“带病”航行，真正做到守土有责、守土负责、守土尽责，切实维护广大人民群众的生命财产安全。建议县交通局立即对紫阳县民心水路客运有限公司开展整顿，督促该公司加快体制改革，加强公司的抗风险能力，整顿期间要加强营运船舶的日常安全监管，确保人民群众出行安全。整顿结束后，要迅速将整顿情况结果向县政府汇报。   

（三）举一反三，扎实开展水上安全监管执法行动。县交通局和相关镇人民政府要以此次事故为教训，举一反三，组织全县水上运输从业人员要认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国内河交通安全管理条例》等法律法规，健全和落实安全管理责任制，按照各自职责加强客运船舶、货运船舶、码头、渡口、渡船、农用船只安全日常监管，扎实开展隐患排查整治，完善安全管理长效机制，促进我县水路运输安全生产形势持续稳定，为全县经济社会高质量发展保驾护航。