各镇人民政府，县政府各工作部门、直属机构,县直总公司（社）：

《紫阳县防治慢性病中长期规划工作方案（2018-2025年）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

紫阳县人民政府办公室

 2018年5月18日

紫阳县防治慢性病

中长期规划工作方案（2018-2025年）

为加强慢性病防治工作，实现疾病预防控制“控增量、减存量”的总体工作目标，依据《安康市防治慢性病中长期规划实施方案（2018—2025年）》，结合我县实际，制定本实施方案。

一、工作目标

到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

二、工作任务及分工

（一）开展慢性病防治全民教育。卫生计生部门组织编制慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。(县卫计局、县教体局、县文广局负责。列第一位的单位为牵头单位，下同)

（二）倡导健康文明的生活方式。全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减盐、减油、减糖和健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动。（县卫计局、县教体局、县文广局、县总工会、团县委、县妇联负责）

（三）促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压。镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。在高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检和中医体质辨识及干预措施，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将胸部低剂量CT扫描、肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。（县卫计局、县财政局、县教体局负责）

（四）开展个性化健康干预。开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务。在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。（县卫计局、县教体局、县总工会负责）

（五）落实分级诊疗制度。形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗。重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（县卫计局负责）

（六）提高诊疗服务质量。加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。（县卫计局负责）

（七）加强防治机构和队伍能力建设。发挥县疾病预防控制中心、县级公立医院在政策咨询、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用。到2020年，建成我县脑卒中中心，建立中医专科专病防治体系以及口腔防治体系。(县卫计局、县发改局、县财政局负责)

（八）构建防治结合工作机制。县疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；县级医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为镇村医疗卫生计生机构提供技术支持；镇村医疗卫生计生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗和公共卫生服务。（县卫计局负责）

（九）建立健康管理长效工作机制。积极将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。(县卫计局、县财政局、县发改局、县保险公司负责)

（十）完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善县、镇、村医疗机构医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。结合精准扶贫和健康扶贫工作，对符合条件的慢性病患者实施分类医疗救助。（县民政局、县财政局、县人社局、县卫计局、县保险公司按职责分工分别负责）

（十一）保障药品生产供应。加强对基本药物集中采购的规范管理，发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（县市场监管局、县卫计局按职责分工分别负责）

（十二）营造健康支持性环境。建设健康步道、健康主题公园，提高公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的高校体育场馆设施在课后和节假日对公众有序开放。落实大气、水、土壤污染防治行动计划，建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，加大控烟执法力度和无烟环境建设，加强食品安全和饮用水安全保障，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。推动慢性病综合防控示范区创新发展。（县发改局、县环保局、县安监局、县教体局、县住建局、县农林科技局、县水利局、县卫计局、县市场监管局按职责分工分别负责）

（十三）动员社会力量参与防治服务。拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构。（县发改局、县财政局、县民政局、县卫计局按照职责分工分别负责)

（十四）促进医养融合发展。支持有条件的养老机构设置医疗机构，开展老年人慢性病医疗和护理服务。县人民医院和县中医医院设置老年病科，鼓励镇、村医疗卫生计生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（县民政局、县卫计局按照职责分工分别负责）

（十五）推动互联网创新成果应用。利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用。（县发改局、县市场监管局、县财政局、县卫计局按照职责分工分别负责）

（十六）促进监测评价和研发创新。逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。参与精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等应用技术研究，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。（县农林科技局、县公安局、县民政局、县人社局、县卫计局、县环保局按照职责分工分别负责）

三、保障措施

（一）强化组织领导。各单位要将慢性病防治作为健康紫阳建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，强化组织实施。建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

（二）落实部门责任。县发改局要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。县财政局要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。县人社局和县卫计局要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。发挥防治重大疾病工作部门联席会议制度的统筹协调作用，落实成员单位工作职责，形成慢性病防治工作合力。

（三）加强人才培养。各单位要完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强医教协同，深化院校教育改革，加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

（四）营造良好氛围。各单位要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

（五）督导与评估。县卫计局及各相关部门要及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对方案实施情况进行中期评估，2025年组织方案实施的终期评估。建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，推动各项规划目标任务落实。

附件：紫阳县慢性病防治中长期具体工作目标（2018-2025年）