2024年4月4日下午13时09分，宁湘特高压输电工程紫阳境内向阳镇院墙村八组施工段(基座N2573基坑D号)发生一起深基坑内使用汽油泵排水，由于一氧化碳聚集，导致基坑内工人中毒事故，事故造成2人死亡，直接经济损失350余万元。事故发生后，县委、县政府高度重视，立即组织县公安局、县应急局、县消防救援大队等部门赶赴现场进行救援。

2024年4月4日，经县政府同意，由县纪委监委、县公安局、县检察院、县应急局、县发改局、县住建局、县总工会抽调人员组成“宁湘特高压输电工程‘4.04’向阳段中毒窒息事故”调查组。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）《电力安全事故应急处置和调查处理条例》《电力建设工程施工安全监督管理办法》及其他相关法律法规的规定，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，全面开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、查阅资料、座谈了解等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，依法对事故相关责任单位及责任人提出了处理建议和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）工程及项目情况

1.安康境内总体情况

宁夏-湖南±800千伏特高压直流输电线路工程陕4标线路起自安康市紫阳县红椿镇记家沟村（N2565塔），止于安康市平利县八仙镇乌药村(N2899塔)，路径长度84.682km，自西北向东南走线，途经陕西省安康市紫阳县、岚皋县、平利县，沿线海拔高度350m～1400m。全标段新建铁塔168基，其中双极直线塔100基、双极耐张塔68基。本标段线路所经地区山区植被茂盛，以成片林为主。

2.紫阳段基本情况

本工程紫阳段基础工程由专业施工单位江苏华地基础工程有限公司（以下简称华地公司）实施，在紫阳县境内共有塔基70基，线路长度31.902公里，途经红椿镇、向阳镇、洞河镇、高桥镇、洄水镇、双桥镇六镇。

3.已完成工程量

该工程在紫阳境内造价1800万元，截至事故发生时，紫阳段掏挖及嵌岩基础成孔33基，基础浇制完成24基，已完成工程造价60%的工程。

4.事发点基坑设计情况

宁夏-湖南线路工程施工项目部(陕4标)向阳段事故点N2573号ABCD四个点，事故点为D点设计深度15米，基坑直径1.9米，详见设计平面图（翻页）。

（二）事故发生时间和地点

事故发生时间为2024年年4月4日13时09分，事故发生地点为紫阳县向阳镇院墙村八组深基座编号N2573号在建工地，分ABCD四个基座，事故发生在D座。

（三）死亡人员基本情况

1.死者张必*，男，汉族，户籍所在地:云南省楚雄彝族自治州大姚县龙街乡塔底村村委会。

2.死者李明*，男，彝族，户籍所在地:云南省楚雄彝族自治州大姚县龙街乡塔底村村委会。

（四）项目施工单位情况

华地公司法定代表人范中奎，注册地址为江苏省盱眙县天泉湖镇工业集中区，公司成立于2010年7月15日。经营范围为地基与基础工程施工、建筑施工、市政公用工程施工、消防设施工程、建筑装修装饰工程、环保工程、建筑加固工程施工，持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，地基基础工程专业承包壹级，有效期至2024年6月30日，持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工企业安全生产许可证》，有效期至2026年2月9日。

依据华地字〔2023〕第45号文件，成立宁夏-湖南±800千伏特高压直流输电线路工程陕4标，项目经理张勇、项目总工朱家佳、项目安全员邵家琪。

经查,企业工商营业执照、安全生产许可证、建筑企业资质证照等相关证照齐全有效。

（五）施工管理情况

华地公司是紫阳县N2573铁塔基础施工单位，对施工安全负主体责任。该工程严格按照现场施工有关规定进行管理，施工作业计划须经过监理批准，每日工作前召开站班会，安排作业人员分工，进行安全交底，作业人员在作业票上签字确认知晓工作任务、危险点及安全措施、紧急救护措施后方可进行作业。监理人员对作业过程安全及质量进行监督，对违反安全规程和操作规程的行为及时制止、纠正。

事故发生前，因连日降雨，依据陕西省电力有限公司下发的《关于加强2024年“清明节”期间现场安全管理工作的通知》（综合〔2024〕013号）文件和诚达监理公司于2024年4月3日向施工单位下达的停工通知书，4月4日07时至4月6日19时停工。

（六）项目监理单位情况

江西诚达工程咨询监理有限公司（以下简称诚达监理公司）成立于1994年7月，公司现具有监理综合资质、工程造价咨询乙级资质、工程咨询乙级资信、电力建设工程质量评价甲级资格。可从事电力、水利水电、工业及民用建筑、公路、市政工程等住建部管辖的各类项目的监理咨询工作及其他部委资质许可范围的监理咨询工作。公司技术力量雄厚，专业配套齐全，公司现有员工480余人，其中具有高级职称80人，注册监理工程师、注册建造师等各类执业工程师合计139人，具有特高压工程建设经验的总监7人。

该公司于2023年8月18日中标宁湘线路工程监理包4，监理项目部于2023年9月15日成立，监理项目部下设监理站、驻点监理。现阶段监理项目部人员共45人，其中总监1人、安全总监1人、质量副总监1，其他均为监理员。

经查,企业工商营业执照、工程监理资质等相关证照齐全有效，企业主要负责人、总监、监理工程师等管理人员具备相应资质和资格。

二、事故发生经过、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

2024年4月4日12时左右，华地公司紫阳向阳段施工人员张必*在停工期间违规组织班组工人李明*做复工前的准备工作，张必*发现编号N2573号塔基础D桩基坑内有积水，张必*在没有任何通风、检测的情况下违反施工方案使用汽油泵在深基坑底部进行抽排水，当汽油机没有汽油后，又违章指挥李明*在没有任何安全措施和安全防护的情况下进入桩基坑内给汽油机加油，发现李明*晕倒在桩基坑内后又冒险进入基坑内进行救援，由于一氧化碳积聚，致张必*、李明*中毒窒息，经抢救无效死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场工人第一时间拨打119和120，同时，按照相关程序分别向县、市两级政府进行了汇报，随后紫阳县医院120医护人员，紫阳县消防救援大队和公安民警先后接到报告，立即出动并赶赴现场救援。由于山高路远，步行前往，于16时21分消防救援队将张必*和李明*从桩基坑中救出，经医护人员检查发现张必*和李明*已无生命体征，现场宣布两人死亡。民警保护事发现场并等待刑警队民警到现场进行勘验，之后用救护车将张必*和李明*尸体送往殡仪馆。

（三）善后处置情况

事故发生后，市县两级党委、政府高度重视，有关领导对事故处理和善后工作作出了具体批示要求。紫阳县政府立即成立善后处置领导小组，管控舆情、妥善处理善后事宜。事故责任单位积极配合，迅速筹集善后理赔资金做好善后工作，2024年4月7日上午与死者家属达成赔偿协议并火化，善后工作处理完毕。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.华地公司员工张必*在项目部和监理部门下达的停工令期间，擅自带领工人李明*进入施工现场进行复工前的准备工作，违反施工方案进入深基坑内使用汽油泵进行排水作业；在作业过程中无安全责任意识指挥李明*冒险进入深基坑给汽油泵添加汽油，造成李明*一氧化碳中毒窒息晕倒；自我安全防护意识淡薄，在没有任何安全防护设备的情况下开展救援，造成自身在救援过程中一氧化碳中毒窒息，导致事故发生。

2.李明*按照张必*的指挥进入深基坑作业，自我安全防护意识淡薄，在没有采取任何安全措施的情况下进入桩基内作业，将自己置于危险之中，导致事故的发生。

（二）间接原因

1.华地公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理工作流于形式，开展的安全教育培训走过场、应付上级检查，造成施工人员安全意识薄弱；对有限空间和危险作业风险辨识不足；停工期间未及时对停工情况进行督导检查，对施工人员日常管理缺乏有效措施；安全管理人员没有跟班作业，未及时发现施工人员进入施工现场基坑内开展抽排水危险作业，是造成本次事故的间接原因。

2.诚达监理公司安全监管履职不到位，在停工期间对施工单位安全监督不力，危险作业管理流于形式，注重程序审查，轻视实质和过程管理，安全监管存在盲区和漏洞。

四、事故造成的损失

该起事故造成张必*，李明*2人死亡，直接经济损失350余万元。

五、事故性质

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）的有关规定，经事故调查组调查认定，“宁湘特高压输电工程“4.04”向阳段中毒窒息事故”，是一起由于擅自违章冒险作业导致的一般中毒窒息生产安全责任事故。

六、对有关单位和人员处理建议

（一）事故相关责任人的处理建议（12人，其中不予追究2人）

1.死者张必*，李明*2人安全意识、个人防护意识和法制观念淡薄，在停工期间未批准开工情况下，擅自进入深基坑作业。特别是张必*进入深基坑作业不报告，现场作业风险不辨识，进入有限空间作业且不通风、不检测、危险作业不监护，未确保作业安全的情况下，盲目冒险违章让李明华使用汽油泵抽水作业，导致大量一氧化碳积聚致人死亡，对事故发生负直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于张必*、李明*在事故中死亡，主体消失，建议不再追究其相关责任。

2.华地公司法定代表人范中*，未认真履行企业安全管理主体责任，未认真开展生产安全事故隐患排查、巡查和检查工作，对危险作业管理失管失察，对本起事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由紫阳县应急管理局给予范中奎处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

3.华地公司项目经理张*，未认真履行安全管理责任，教育培训流于形式，对危险作业管控措施不力，对项目存在深基坑、土方开挖、临时用电、有限空间等危险作业没有逐一辨识和提出具体防范措施，对员工擅自进入基坑作业和停工期间安全管理存在盲区和漏洞，对本起事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由紫阳县应急管理局给予张*处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

4.华地公司项目总工朱家*，未认真履行项目安全生产管理职责，对危险作业疏于现场管理，对两名工人进入深基坑作业失察失管，事故现场存在危险区域警示标志缺失、深基坑未进行封堵、安全防护措施和现场隐患问题监管不力等问题，对本起事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由紫阳县应急管理局给予朱家*上一年年收入百分之三十的行政处罚。

5.江苏华地基础工程有限公司项目部专职安全员邵家*，未认真履行安全监管职责，疏于现场管理，对两名工人入坑作业、事故现场存在危险区域警示标志、深基坑未封堵、安全防护措施不到位等问题监管缺失，对本起事故发生负有重要安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由紫阳县应急管理局给予邵家*上一年年收入百分之三十的行政处罚。

6.江苏华地基础工程有限公司项目部技术员陈艳*，未认真履行管理技术必须管安全要求，疏于现场管理，对事故现场存在危险区域警示标志缺失、深基坑安全防护措施缺失等隐患没有指出并要求及时整改，对本起事故发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由紫阳县应急管理局给予陈艳*上一年年收入百分之二十的行政处罚。

7.诚达监理公司法定代表人郭智*，未认真履行安全生产监管责任，未组织开展生产安全事故隐患排查、巡查和检查工作，对危险作业没有提出具体管控措施和具体工作要求，对项目日常管理存在失管行为，对本起事故发生负有重要安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议由紫阳县应急管理局给郭智*处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

8.诚达监理公司项目安全总监柯书*，未认真履行安全管理责任，对危险作业管控措施不力，对危险作业方案审查流于形式，项目存在深基坑、土方开挖、临时用电、有限空间等危险作业以及安全警示防护不到位等隐患没有提出具体防范措施和管理要求，对本起事故发生负有直接安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由紫阳县应急管理局给予柯书*上一年年收入百分之三十的行政处罚。

9.诚达监理公司项目监理工程师罗传*，未认真履行安全管理责任，项目存在深基坑、土方开挖、临时用电、登高作业、有限空间等危险作业没有提出具体防范措施，现场安全检查不到位，对本起事故发生负有重要安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由紫阳县应急管理局给予罗传*上一年年收入百分之三十的行政处罚。

10.诚达监理公司项目驻队监理冯文*，对现场安全事故隐患检查整改不力，对深基坑、土方开挖、临时用电、有限空间等危险作业没有提出具体防范措施和具体要求，未认真履行现场监理安全管理责任，安全现场管理流于形式，对本起事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由紫阳县应急管理局给予冯文*上一年年收入百分之三十的行政处罚。

11.诚达监理公司项目专业监理工程师邓*，未认真履行管理技术必须管安全要求，疏于现场管理，对事故现场存在危险区域警示标志缺失、深基坑未封堵和安全防护措施缺失等隐患没有指出并要求及时整改，对本起事故发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由紫阳县应急管理局给予邓*上一年年收入百分之二十的行政处罚。

（二）事故责任单位处理建议（2家单位）

1.江苏华地基础工程有限公司企业主体责任落实不到位，对员工安全管理教育不严不实，危险作业安全管理重形式轻过程，没有对作业现场风险进行辨识、通风和检测，危险作业现场未采取有效有力应急管控措施，安全意识树立不牢，对本起事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由紫阳县应急管理局给予该公司行政处罚。

2.诚达监理公司对危险作业安全监督管理不到位，在停产停工期间对施工现场管理责任落实不力，未采取有效措施消除事故隐患，未安排专门人员进行现场安全管理，任由施工单位擅自违规冒险作业，对本起事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一第三项之规定，建议由紫阳县应急管理局给予该公司行政处罚。

（三）对项目其他人员处理建议（3人）

1.紫阳县向阳镇院墙村党支部书记刘堂*，对辖区重点项目管理不到位，未对项目安全管理进行安排部署，未落实项目相关管理人员，未对安全管理提出具体要求，对事故发生负有一定管理责任。按照干部管理权限，建议移交紫阳县纪委监委对刘堂*进行处理。

2.紫阳县向阳镇项目管理人员徐兴*，虽然在开展协调保障工作的同时开展了安全生产属地检查工作，但其安全监管业务能力不强，开展的安全检查不实，安全检查频次不够，对事故发生负有一定监管责任。按照干部管理权限，建议移交紫阳县纪委监委对徐兴*进行处理。

3.紫阳县供电分公司向阳镇供电所安全员杨祥*，供电紫阳分公司依据2023年8月24日紫阳县政府《关于成立宁湘±800千伏特高压直流输电工程（紫阳段）建设协调保障工作专班通知》要求，召开会议进行安排部署，明确在做好项目协调保障的同时，按照属地管理要求，做好施工安全管理，作为事发地安全员，事故调查期间未能提供个人安全监管履职印证资料，对事故发生负有一定管理责任。按照国有企业职工管理规定，建议由紫阳县供电公司党委对杨祥*予以处理，并将处理结果报紫阳县应急管理局。

七、事故应吸取的教训及整改措施

宁湘特高压输电工程向阳段“4.04”中毒窒息事故，暴露出以下问题：一是员工安全意识差。进入有限空间，在没有通风检测情况下，盲目违章冒险进入深基坑进行作业；二是施工单位现场管控不严。施工现场存在安全防护不到位、警示标志缺失、没有风险告知等问题，没有进行及时整改；三是教育培训不到位。该项目涉及登高作业、深基坑、土方开挖、有限空间等危险作业，没有严格落实危险作业方案、教育培训、安全交底、应急防护等措施；四是企业主体不落实。停工期间对施工队伍监管不严，在未采取有效安全措施情况下，擅自做主进入危险作业区内盲目蛮干；五是监理履责不到位。监理项目部对施工单位人员未进行有效监督，下发停工令后未落实跟踪管理，没有及时发现和制止施工人员私自进入现场进行作业行为，安全监管存在盲区；六是属地管理还有差距。安全监管能力不强，检查走过场、发现不了隐患、人少事多等问题不同程度存在；七是行业监管不到位。行业监管部门未按照“三管三必须”的要求开展安全生产监管工作，对属地党委政府针对该项目安排的安全生产工作不能正确理解。

为深刻吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣，认真落实省市县各级对安全生产工作的系列要求，不断强化安全生产责任制落实和提升管理工作人员安全意识，为切实落实企业主体责任、行业监管责任和属地管理责任，有效防范类似事故再次发生，进一步抓好安全生产工作，提出如下措施建议：

（一）充分认识安全生产工作极端重要性。深刻学习领会、认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要指示精神，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，统筹发展和安全，时刻保持高度警惕，对标对表找差距抓落实，强化抓好安全防范工作的政治自觉、思想自觉和行动自觉，坚决扛起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。要清醒认识本次事故存在的问题和不足，坚决克服麻痹侥幸思想，有效防范化解各类生产安全风险，坚决遏制生产安全事故，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）强化企业主体责任落实。施工单位、监理单位要严格落实企业安全管理责任，加强企业安全管理全过程，通过动态监控、安全检查等措施，确保各项安全生产制度、操作规程、危险作业管理措施落实到位。加强对重点部位、关键环节的安全检查，全面掌握本区域的安全工作重点，调整及时检查发现消除事故隐患，制止和处理施工现场从业人员违章作业、违章指挥、违反操作规程行为，从源头和根本上减少各类事故的发生。

（三）加强从业人员的安全教育培训。施工单位、监理单位要通过新闻、广播、网络、培训、短信等形式，普及安全生产法律法规和安全生产知识，开展全员教育培训，不断提高全员安全素质和安全意识。加强从业人员的职业道德教育和法制教育。通过集中学习、专题讲座、悬挂横幅标语、设立宣传展板和专栏、张贴宣传挂图、发放宣传资料等方式，进一步加强对从业人员的技能培训，贯彻落实法律、法规规定和国家标准、行业标准要求，提高从业人员知法守法的自觉性。

（四）突出施工危险作业管理。生产经营单位要不断加强危险作业管理，依法制定本单位危险作业管理制度，明确票证审批、作业方案审核、现场管理、应急措施等内容。强化危险作业许可审批，加强危险作业人员安全教育培训，严格危险作业人员管理，强化危险作业人员个人防护措施，按照规定配备安全防护设备、应急救援装备，设置安全警示标志。严格落实作业现场安全风险辨识、指定专人对作业活动进行统一指挥，对作业票证、监护措施等进行现场查验，确认作业人员的上岗资格、身体状况以及佩戴的劳动防护用品等符合安全作业要求。

（五）加强对施工企业的安全监管。要进一步强化监督检查和安全管理措施，努力实现监管无缝隙，责任全覆盖。要向广大职工通报该起事故发生经过，原因和教训，认真开展施工工地安全生产大检查，进一步加大施工现场监管力度，全面深入排查治理各类事故隐患。一要杜绝违章作业。加大安全督查力度，现场视频监控全覆盖，定期开展安全监督检查。深入分析查找问题的根源，狠抓违章“四不放过”，杜绝重复性违章。加大对事故责任单位、责任人的追责力度，严格执行“负面清单”“黑名单”机制，落实安全事故“一票否决”制；二要强化安全履责。施工单位要落实岗位安全责任，提升各级各类人员敬畏安全、主动安全意识，规范执行各项安全管理要求，确保现场安全可控可防；三要加强施工队伍管理。强化作业班组安全基础管理，严明现场作业纪律，约束施工人员行动轨迹和作业行为，加强作业人员安全教育培训和安全交底，充实施工项目部和作业班组关键人员、技术骨干力量，强化作业计划刚性管控。加强双重预防机制建设，准确识别安全风险，落实高风险作业安全措施，闭环施工安全隐患排查治理，做好施工作业全过程安全管控，确保现场作业安全，提升企业本质安全水平，有效防范安全事故发生。

（六）突出重点行业领域安全监管。各行业领域和各镇，要以安全生产治本攻坚三年行动为抓手，突出抓好各行业领域的隐患排查整治，聚焦制约安全生产的重点难点问题，全面贯彻落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，紧盯建筑施工、非煤矿山、城市消防、城镇燃气、道路交通、景区安全、校园安全、危险化学品、烟花爆竹等重点领域，认真开展重大事故隐患排查治理和各项安全检查，严格落实行业管理和属地管理责任，以本次事故为教训，举一反三、查漏补缺，化解防范安全风险，坚决遏制各类事故发生。

事故调查组（应急管理局代章）